Kronik ağrıda emosyonel değişkenler
Ağrı deneyiminde psikolojik etkenlerin rolü büyüktür. Özellikle anksiyete, depresyon, güvenin azalması, histeri ve yılgınlık ağrı şiddetinin artmasına yol açmaktadır.
Bu değişiklikler sonucunda vücutta birçok kimyasal maddeler salgılanır. Bu kimyasal maddelerin salgılanması ile de kalp hızı değişir, tansiyon yükselir, mide ve bağırsaklarda çeşitli bozukluklar ortaya çıkar. Özellikle kronik ağrıda farklı etkenlerin bu etkileri hastanın psikolojik durumundaki bozukluklara bağlıdır. Bu durum genellikle hem hasta hem de hastayı tedavi eden hekim tarafından yeterince değerlendirilmez.
Ağrı ile anksiyete yani tedirginlik arasında birçok ortak nokta vardır. Tedirgin kadınların daha fazla ağrı çektiği bilimsel olarak gösterilmiştir. Buna en güzel örnek, doğum ağrısıdır. Doğum ağrısından korkan kadınların daha fazla ağrı çektiği gösterilmiştir. Bu nedenle doğum öncesinde özellikle çok şiddetli korkular içerisinde olan kadınlara yeni yeni yöntemlerle gevşemeleri öğretilmektedir.
Ağrı ve depresyon arasında da belirgin bir ilişki vardır. Bu noktada ağrıya bağlı olarak ortaya çıkan depresyonla çeşitli psikiyatrik hastalıkların sonucu olarak ortaya çıkan ve ağrı biçiminde tezahür eden şikayetleri birbirinden ayırmak gerekir. Çünkü uzun süre yani kronik olarak ağrı çeken bir insanda depresyon sebep değil, sonuç olarak karşımıza çıkmaktadır.
Ağrının yol açtığı depresyonun aynı zamanda ağrılı hastalarda ağrıyı daha da şiddetlendirdiği de yine bilinmektedir. Depresif kişilerin ağrıya karşı daha önceden meydana gelen yorgunluk ve farklı biçimlerdeki kontrol sistemlerinin çalışmamasına da neden olmaktadır.
Depresyon ve umutsuzluk kişinin tedaviye karşı cevabını etkilemekte ve hekim-hasta ilişkisini bozmaktadır. Kronik ağrılı hastalarda bu emosyonel ve psikolojik bozuklukların mutlaka giderilmesi gerekir. Kronik ağrıdan yakınan hastalar sürekli olarak hekimlere çeşitli sıkıntılarını dile getirmeye çalışırlar. Bu sıkıntılar ile hastadaki bir psikiyatrik bozukluk sonucu ortaya çıkan durumun birbirinden ayırt edilmesi gerekir. Ağrı genellikle daha önce de belirtildiği gibi bir hastalığın ya da tehlikenin işaretidir. Kronik ağrıda ise durum daha farklıdır. O yüzden kronik ağrıda bir ortaya çıkan sıkıntı geçmez. Uykusuz geçen geceler zihnin sürekli olarak hastalıkla meşgul olması ve toplumsal aktivitenin gün geçtikçe azalması insanda kişilik değişikliklerine yol açar. Neşeli, dışa vurumcu bir insan zamanla içine kapanık bir duruma gelir. Hasta huysuz, sinirli, arkadaşlarına önem vermeyen agresif bir kişiliğe bürünür. Hastalarda depresyon, anksiyete, nöroz gibi bozukluklarla seyreden ağrılarda çeşitli psikolojik girişimler kullanılarak hastanın bu yönden de desteklenmesi gerekir. Kronik ağrılı hastada en önemli noktalardan bir tanesi hastanın ağrısının gerçek olarak kabul edilmesidir.
Hastayı dinledikten sonra “sende büyük bir bozukluk yok, ağrının temel nedeni psikolojik” şeklindeki yakıştırma hastanın tedavisine değil, tam tersi tedavi edilememesine yol açmaktadır. Hastadaki psikolojik bozuklukları daha da ön plana geçirmektedir. Hastanın emosyonel ve psikolojik durumunun küçümsenmesi ile ağrının küçümsenmesi aynı anlamdadır. Çünkü ağrı, o insanın yaşamının bir parçası haline gelmiştir ve ilgilenilmesini, düzeltilmesini istemiştir.
Buna karşın, çeşitli psikiyatrik bozukluklarda da hasta bu bozuklukları nitelendirebilmektedir. Bütün kronik ağrılı hastalar arasında % 10-20 oranında rastladığımız bu duruma somatizasyon adı verilir. Üzerlerindeki toplumsal baskının çok yüksek olduğu iş adamlarında, üst düzey yöneticilerinde, evde ortamın tekdüzeliğinden sıkılan ev hanımlarında, büyük sınav yükü altında kalan, kurslara giden öğrencilerde sıklıkla karşılaşılan bir durumdur. Bu hastalar en ufak bir organik patolojik bozuklukları olmamasına rağmen vücutlarının çeşitli bölgelerinde geçmeyen ağrılardan yakınırlar ve hekimden hekime koşarlar.
Bu hastalarda kullanılan ağrı kesiciler genellikle bir işe yaramadığı gibi, hastanın zaten bir psikolojik, psikiyatrik bir bozukluğa bağlı olan durumunu daha da kötüleştirir. Bu tip hastalarda tanının doğru konması tedavide en önemli ilk adımdır.
Aksi taktirde hastanın basit bir ağrılı hasta gibi ele alınması durumu hastaya yarar sağlamaz. Ağrılı hastalarda birçok yöntemin yanı sıra bu tip ağrılı durumlarda psikolojik faktörler de kullanılmakta ve psikolojik tedavi yöntemleri de uygulanmaktadır. Bu uygulanan psikolojik yöntemlerin dört ortak özelliği vardır. Birincisi; hastaya, diğer hastaya göre farklı bir kavram ortaya çıkarmasıdır. Yani kavramlaştırma yapmasını sağlamaktadır. Ağrının insanın kafasında bir kavram haline getirilmesi sağlanmaktadır. Ağrı karşısında kendisini korumasını sağlamasına yönelik olarak yeni uygulamalar yapılmaktadır. Yeniden kavramlaştırma dönemi hastaya ağrı deneyimi karşısında bir noktada müdahale etmesini sağlama şeklinde ele alınabilir.
İkincisi, her bir yöntem hastanın umudunu arttıran moral bozukluğuna karşı savaşan ve vücudundaki kaynakları yeniden kullanmaya yönelen bir özellik taşımaktadır.
Üçüncüsü, hastanın tedavi sürecine aktif olarak, etkin olarak katılımını ve sorumluluk almasını sağlamaktır.
Dördüncüsü, hastanın varolan kaynakları daha iyi değerlendirmesini ve yeniden yeteneklerine kavuşmasını öğrenmeye yöneliktir. Bunları sağlayabilmek için hastanın çevresel koşullarının değiştirilmesi de önemlidir. Hastanın çevresinde ağrıya neden olan ya da ağrıyı anımsatan davranışlar değerlendirilmeli ve hasta etrafındaki kısıtlamaların kaldırılmasına çalışılmalıdır. Hastaya sağlıklı bir insan gibi davranılmalı ancak, korumalı olarak da hasta değerlendirilmelidir.
Psikiyatrik bozukluklara bağlı olan hastalarda hastanın mutlaka bir psikiyatrist tarafından görülmesi, bir psikolog tarafından sürekli olarak gözlenmesi şarttır. Ağrılı hastanın değerlendirilmesinde diğer önemli noktalardan birisi kültürel faktörlerdir. Ağrı ve acı çekme kişinin kültüründen bağımsız olarak ortaya çıkar. Yani vücuttaki bir bozukluğun, bir darbenin insanın dini, cinsi, cinsiyeti ve kültürel özellikleri ile elbette ki fazla bir ilişkisi yoktur. Ancak, her olguda olduğu gibi ifade biçimleri kültürel faktörlere bağlıdır. Çünkü, daha önce de tanımlandığı gibi ağrı insanın geçmişteki tüm deneyimleri ile ilgili hoş olmayan bir duygudur. İnsan, duygu ve düşüncelerini ifade ederken bu deneyimlerden, bilgi birikimlerinden yararlanır. Kültür denildiği zaman, insanı başka insanlardan ayıran inanç, düşünce, gelenek, görenek, insanlar arası ilişkiler ve davranış biçimlerinin tümü ele alınmalıdır. Bu kavram, insanların ortaklaşa paylaştığı bir karmaşık davranışsal biçimler yumağıdır. Kişinin coğrafi, dinsel ve ırksal özelliklerine bağlı ağrı ile ilgili birçok çalışma yapılmıştır. Etnik ve kültürel değişkenler birçok psikolojik ve sosyal değişkenlerle birleşerek kronik ağrıda önemli rol oynamaktadır.
Ağrı sürdükçe sosyal çevre ve ağrıya bağlı davranışsal değişiklikler ortaya çıkar. Akut ağrı dediğimiz ani başlayan ağrılarda acı çekme hissi refleks olarak belirli hareket biçimleriyle ortaya konur. Ağrı devam edip kronik ağrı haline geldiğinde ise bu davranış değişiklikleri artık birer alışkanlık halindedir. Kronik ağrı çeken insanlar bu davranışları hem şekil yapıları, hem kültürel kapsamları içinde gösterirler. Kimileri hemen ilaca ya da hekime yönelir, kimileri ise daha farklı alternatif tıp olarak isimlendirilen çeşitli tedavi biçimlerinden ya da dini yöntemlerden, medet umar. Ayrıntılı olarak değerlendirildiğinde hastanın hekime ya da diğer yöntemlere başvurmasında çevresel etkenlerin ya da kültürel birikiminin önemli rolü olduğu görülmektedir. Kapalı bir ekonomik çevrede yetişen hastanın ilk atacağı adım imkanları elvermediği için çevresindeki tıp dışı insanlardan yardım istemek, komşularının deneyimlerinden çare ummaktır.
Birçok hastanın bu şekilde iyileşmeye çalıştığı bilinmektedir. Bu tip tıp dışı insanların hasta tedavisinde hala etkinlikleri koruduğu herkesçe bilinmektedir. Ağrı ile uğraşanlar kişilerin ağrıyı ifade biçimlerinin etnokültürel miraslara bağlı olduğunu da bildirmektedir. Örneğin; Yahudi ve İtalyanlar ağrıyı daha abartılı bir biçimde ifade ederken, İrlandalı ve Amerikalıların daha kaderci oldukları ortaya konmuştur. Ağrının tümüyle öznel, sübjektif bir olgu olduğu düşünülürse kişinin ekonomik ve toplumsal istemleri sonucunda ortaya çıkan özlemlerinin, imgelerinin, düşünce yapısının ağrı olayında da önemli bir rol taşıması normaldir.
Sanılanın aksine kadınların ağrıya karşı şikayetlerini erkeklere karşı daha abartısız olarak dile getirdikleri görülmektedir. İster içinde bulunduğu toplumsal konum, isterse kişisel özellikleri nedeniyle kadınlar ancak ağrı çok dayanılmaz olduğunda hekime başvurmaktadır. Özellikle kırsal kesimlerden gelen hastaların ağrı şikayederini dile getirmede kent insanına göre daha kapalı olduğu görülmektedir.
Kent insanı, özellikle yarı eğitimli kent insanı şikayetlerini daha abartılı bir biçimde dile getirmektedir. Bütün bu özellikler ağrılı hastanın değerlendirilmesinde önemli rol oynamaktadır. Çünkü sonuçta ağrı, insanın bütünü kapsayan bir duyu olarak karşımıza çıkmaktadır. O yüzden de ağrının değerlendirilmesi artık tıpta yeni bir disiplinin, Algoloji adını verdiğimiz yeni bir tıp disiplininin konusu haline gelmiştir.
Psikolojik ağrı
Kronik ağrılı bir hastanın bir süre sonra bedbinliğe, tedirginliğe kapılması, hatta depresyona girmesi beklenen bir olaydır. Burada ağrıya bağlı olarak kişinin psikolojik yapısında değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Hastada psikolojik bozuklukların olduğu birçok ağrı hastalığında fiziksel bir neden vardır ve saptanmıştır.
Buna karşın %5 civarındaki hastalarda ise hastada fiziksel bir neden saptanmadan sadece psikolojik nedenlere bağlı olarak ağrı ortaya çıkar ki buna psikolojik ağrı adı verilir. Diğer bir deyimle psikolojik ağrıda ağrıya neden olacak bir olay yoktur, ancak hasta bunu yine de ağrı olarak isimlendirir. Psikolojik ağrının tanısı ve tedavisi sanıldığından daha zordur ve ayrıntılı bir değerlendirme gerektirir.
Hasta bir bölgesinde ağrı varmış gibi fiziksel bulgular tanımlar. Ancak muayene edildiğinde fiziksel bir bozukluk olmadığı görülür. Bir çok testler yapılır. Yine bir bulgu saptanamaz. Bu durumda mutlaka hastanın bir psikiyatrist tarafından görülmesi, bir psikolog tarafından değerlendirilmesi gerekir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta tıbbi ölçümlerle herhangi bir bozukluk saptanamayan her ağrının psikolojik olmadığıdır. Hekimin deneyimsizliği nedeniyle ağrıya tanı konulamaması durumunda hemen ağrıyı psikolojik olarak nitelemek de son derece yanlıştır. Uzun süreler stres altında kalanlarda başağrıları, bel ağrıları bağırsak sorunları, mide ülserleri gelişir. Böyle ağrılara somatizasyon adı verilir. Bu stres reaksiyonlarına bağlı ağrılar psikojenik ağrı değildir, altında belirgin fiziksel nedenler yatar. Örneğin spastik kolit dediğimiz durumda çok şiddetli karın ağrıları ortaya çıkar.
Hem tıbbi bulguların hem de psikolog ve psikiyatrist değerlendirmelerinin örtüşmesi ile psikolojik ağrı tanısı konur.
Psikojenik ağrılı hastalarda ağrının tedavisi ne yazık ki çok zordur. Çünkü hasta önce psikiyatriste veya psikologa gitmek istemez. Ağrısının bir nedeni olduğuna ve bu nedenin tedavisi gerektiğine inanır. Normal ağrı kesicilerin, fizik tedavi ya da benzer yöntemlerin işe yarayacağını sanar. Hekimden hekime koşar. Psikojenik ağrının tedavisi mutlaka bir psikiyatrist tarafından yürütülmelidir.